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应急救助基金申报流程说明

vwin德赢娱乐:2016-10-13     22:36:10    来源:


 

一、应急救助的对象和条件:

1、不明身份患者所发生的急救医疗费用。

2、身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救医疗费用。

3、不得用于有能力支付费用的患者。

二、临床科室应完善的资料

1患者身份证明件复印件或公安部门出具的患者身份核查说明;

2、《低保证明》或民政部门出具的低保证明;

3、有责任人、道路交通事故社会救助基金、流浪乞讨人员救助资金和工伤保险、基本医疗保险等各类保险等赔偿、补助或报销的,需提供相关凭证或证明;

4、医疗费用汇总清单;

5、门诊病人提供病历复印件;住院病人提供长期、临时医嘱以及出院小结的复印件

三、申报流程:

 1、临床科室接到上述病人首先到医务科填写《登记表》和《欠费担保书》,并由医务科主任签批。

2、临床科室拿到《登记表》和《欠费担保书》后负责治疗,不得过度医疗,费用不得超担保金额。

3、临床科室主任或护士长,负责完善上述资料后按月报财务科(资料必须齐全,必须按时报送),有财务科汇总上报。

附件:身份确认及费用申请表                     医务科

2016/10/12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身份确认及医疗费用申请表

申请人(医疗机构)名称(盖章):               

申请人(医疗机构)联系地址:                 

申请人(医疗机构)联系电话:                 

填表日期:               

患者姓名

 

  

 

  

 

  

 

身份证号

 

常住地址

 

联系电话

 

疾病诊断

 

门诊时间

 

住院时间

 

抢救开始时间

 

抢救终止时间

 

医药费用总额

 

申请补助金额

 

已支付的费用

责任人:  元;生育保险:  元; 工伤保险:  元;

基本医疗保险:  元; 商业医疗保险:   元;

道路交通事故应急医疗救助基金:   元;

城市流浪乞讨人员救助专项基金:  元;

医疗救助基金:  元;

红十字重特大疾病医疗救助基金:  元;

公共卫生经费:  元;    自费:  元。

注:以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写,如确实无法获取,请注明。

申请人伤病情况说明(请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等)

本人阅读并知晓疾病应急救助制度,并郑重承诺:本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假,本人愿意承担一切后果。

病人签名(手印):

 

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